临政办发〔2014〕49号

临县人民政府办公室

关于印发临县2014年度新型农村合作医疗

统筹补偿方案的通知

各乡（镇）人民政府，县政府各有关单位：

《临县2014年度新型农村合作医疗统筹补偿方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

 临县人民政府办公室

 2014年5月28日

临县2014年度新型农村合作医疗统筹

补 偿 方 案

第一章  总  则

第一条  为深化医药卫生体制改革，提高新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）保障能力，促进新农合制度健康发展，根据《国务院关于印发十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号），山西省卫生和计划生育委员会  山西省财政厅《关于2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见》（晋卫农[2014]1号）和吕梁市卫生局  吕梁市财政局《吕梁市2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（吕卫基妇[2014]16号）的文件精神，结合我县实际，特制定本方案。

第二条  建立新型农村合作医疗制度遵循“政府组织引导，尊重群众意愿；多方筹措资金,保证收支平衡；实行县级统筹，突出大病重病；兼顾受益面；补偿及时兑现，社会公开监督”的原则。

第三条  凡本县范围内的农村户籍居民，均可自愿以户为单位参加新型农村合作医疗。

第四条  凡本县本年度参加新农合的人员均适用本方案。

第二章  参合农民的权利和义务

第五条  参合农民的权利

（一）按规定获得门诊医药费和住院医药费的补偿；

（二）有权自主选择优质、价廉、方便、安全的定点医疗机构就诊；

（三）监督新型农村合作医疗基金的管理使用和定点医疗机构的服务行为；

（四）对新型农村合作医疗管理和服务提出意见和建议。

第六条  参合农民的义务

（一）遵守和维护新型农村合作医疗的有关规定；

（二）以户为单位参合，做到户不漏人；

（三）按规定按时足额缴纳新型农村合作医疗资金；

（四）妥善保管合作医疗证，不得转借、涂改。

（五）参合农民因死亡或遗失合作医疗证的，应在20日内到参合所属乡镇合医办履行注销或申请补领合作医疗证手续，乡镇合医经办人员应在两个工作日将信息上传到县合医中心，七个工作日内履行相关手续。

（六）对违反新型农村合作医疗制度规定的行为进行举报投诉。

第三章  基金筹集

第七条  新型农村合作医疗基金采取政府补助、个人缴费、集体扶持等多种方式筹集。

2014年，新农合人均筹资标准由340元提高到390元，各级政府财政补助标准由每人每年280元提高到320元，个人缴费由每人每年60元提高到70元。其中，中央财政负担220元，省级财政负担50元，市县财政各负担25元。

2015年，个人缴费标准提高到每人每年90元。

第八条  集体组织扶持

（一）鼓励倡导社会团体、企业和个人捐赠资助新型农村合作医疗；

（二）乡村集体经济组织在财力许可的情况下，应对合作医疗给予适当扶持；

第九条  农民持新型农村合作医疗证（简称合医证）、户口簿、身份证、近期彩色一寸相片一张，于每年的10-11月份到村指定地点一次性缴清下一年度应由个人缴纳的费用，并进行注册登记，不能逾期补缴。下一年度的1月1日至12月31日为享受合作医疗的补偿期限。

第十条  农民参合费的收缴由各乡（镇）人民政府负责组织各村委筹集，经乡（镇）财政所核对无误后缴入本县新农合基金财政专户。

第四章  基金管理

第十一条  新农合基金管理遵循专户储存、封闭运行、专款专用、结余续用的基本原则。

第十二条  新农合基金严格执行财务、会计、统计和审计制度；县级财政部门及时按标准将补助资金划拨到新农合基金专户。

第五章  基金分配

第十三条  新农合基金用于建立住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金。

（一）门诊统筹基金

占总基金的18%，用于普通门诊和特殊病种大额门诊的费用支出。门诊统筹基金结余可结转下年使用，基金结余较多也可用于开展健康体检，体检对象由统筹地区结合当地实际确定。也可由县级新农合经办机构申请，经卫生、财政部门报同级人民政府批准后转入住院统筹基金，并报省级卫生和计生、财政部门备案。

（二）住院统筹基金

除门诊统筹基金和按规定提取的风险基金外，其他基金均列入住院统筹基金，用于支付参合农民住院医药费用、正常产住院分娩定额补助等。

（三）风险基金

年末按规定比例提取风险基金，达到当年统筹基金筹资总额10％后不再提取。风险基金是指统筹地区用于弥补合作医疗基金非正常超支造成的基金临时周转困难等的专项储备资金。动用风险基金时,由统筹地区经办机构提出申请,同级财政部门审核,同级卫生行政部门核准并逐级上报,经省卫生和计生委员会同省财政厅审定批准后方可动用。

第六章  基金使用

第十四条  本年度我县新农合统筹补偿模式为：“住院统筹基金补偿+门诊统筹基金补偿”。

第十五条  门诊统筹基金补偿：

（一）普通门诊统筹基金补偿

1.补偿原则  县筹县管、总额控制、乡镇直补、按月兑付、超支不补。

2.补偿比例  可补偿费用的60%。不设起付线，每人每年累计补偿不超150元。

3.一般诊疗费补偿  将一般诊疗费采用总额预付的方式纳入门诊统筹报销范围。

4.补偿范围  限于参合农民在参合所在地乡村两级定点医疗机构门诊就诊的医药费用，信息化管理后可跨乡跨村就诊补偿（另发文通知）。

5.补偿方式  定点医疗机构总额控制，暂先垫付，“即时即补”的直补方式。

6.医疗服务管理

（1）乡（镇）村两级门诊定点医疗机构为门诊医疗服务主体，其中，乡（镇）卫生院为辖区内门诊统筹工作业务管理主体，乡（镇）卫生院成立门诊统筹管理工作办公室，明确一名副院长负责，实行专人管理。

其主要职责：贯彻落实新农合门诊统筹制度和政策；根据本方案结合当地实际制定辖区内村级定点医疗机构门诊统筹基金预算方案和考评细则，报县新农合管理中心审批后实施；负责辖区内定点村卫生所医疗服务行为和参合农民就医行为监督管理；定期分析辖区内门诊统筹基金运行情况，对基金支付量大的村卫生室提出预警，确保基金安全；负责辖区内村卫生所门诊补偿基金初审和申报工作。

（2）县合医中心结合各乡级定点医疗机构的服务人口、服务能力以及门诊预算申报方案等因素总额审定该乡镇门诊医药费用补偿总额。门诊补偿总额指标下达到乡级定点医疗机构（指标不得分解到村级定点医疗机构），由乡级定点医疗机构负责管理实施，县合医中心依据指标按月实报实补，超支不补。

（3）补偿项目按照《山西省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施范围目录》执行。

（4）家庭账户结余基金的使用。参合农民在乡村两级定点医疗机构就医时，应首先使用家庭账户结余资金，家庭账户结余资金使用完毕后，再进入门诊统筹，按比例给予补偿。

（5）门诊统筹报销出现超支时，参合农民不承担基金风险，由违规的定点医疗机构承担，定点医疗机构不能以任何理由停止对农民得补偿。

（二）特殊病种大额门诊医药费用补偿

1.补偿范围  2014年1月1日至2014年12月31日期间，因特殊疾病在县级以上（含县级）医疗机构发生的门诊医疗费用（特殊病种见附件1）。

2.补偿比例  为可补偿费用的60%；

3.封顶线  每人每年补偿封顶线为10000元；

4.补偿时间  每年6月1日7月1日或11月1日至下年度的3月20日为办理补偿时间，未在规定时间内送达补偿材料的，视为自动放弃。

5.补偿方法  符合补偿范围的参合农民，由患者本人或代办人在规定的时间内到县合医中心办理补偿手续，同时需提交以下材料：

（1）诊断证明、门诊病历、检查单、化验单等；

（2）医疗机构正规医药费用收据；

（3）处方、清单；

（4）医疗证、户口本（原件、复印件）。

6.补偿用药  使用新农合用药目录和基本用药目录外的治疗疾病的适应药品的补偿比例为新农合用药目录内药品补偿比例的50%，但必须在新农合定点医疗机构中购药。

7.不予补偿的范围  新农合规定不予支付的其他项目。

第十六条  住院统筹基金补偿

（一）起付线和比例

以医疗机构评审级别进行分类。

（二）封顶线  

2014年起，住院补偿封顶线为15万元，列入提高保障水平范围的重大疾病不计封顶线。

（三）起付线扣除 

同一参合农民同年度，在县域内定点医疗机构再次住院的，应再次扣除起付线费用；在县域外原则上每次住院均需扣除起付线；因病情需要转院治疗时，只需扣除最高级别医疗机构的起付线；儿科住院病人比照同级医疗机构减半扣除起付线；肿瘤病人年内因同一种疾病多次住院时，只需扣除一次起付线。

（四）继续扩大补偿范围 

1.将恶性肿瘤（放、化疗）、白血病、终末期肾病透析期的门诊费用纳入住院补偿范围，半年扣除一次起付线；将免疫规划内疫苗异常反应的住院费用纳入补偿范围。

2. 将器官移植术后抗排异用药的门诊费用纳入住院补偿范围，半年扣除一次起付线，补偿比例为可补偿费用的70%。

（五）意外伤害补偿 

补偿对象是指无责任方的意外伤害和无责任方交通事故发生的住院费用；补偿比例和起付线执行同级医院住院补偿标准，封顶线10000元。

（六）支付部分诊疗项目补偿

1．将部分诊疗项目费用纳入省级定点医院新农合可补偿范围，补偿比例、最高纳入限额以及部分项目如下：《新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》规定支付部分费用的诊疗项目中，大型设备检查费用按60%纳入新农合可补偿范围，累计最高纳入限额为2000元；用于疾病治疗的体内置入材料费用国产材料按70%纳入可补偿范围，进口材料按50%纳入可补偿范围，累计最高纳入限额为20000元；一次性医用材料（包括：一次性输液器、一次性注射器、一次性敷贴、输液留置针头等日常医疗护理用品）费用打包限价，按60%纳入可补偿范围，最高纳入限额为200元。患者病情危急需要输血（包括全血、血浆、红细胞、血小板）产生的费用按50%纳入可补偿范围。治疗类项目的支付比例省厅另外发文。

2．在吕梁市范围内将《山西省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施范围目录》内规定为支付部分费用的诊疗项目，大型设备按80%纳入补偿范围，进口材料的按50%纳入补偿范围，国产材料按80%纳入补偿范围；治疗类项目按80%纳入补偿范围。患者病情危急需要输血（包括全血、血浆、红细胞、血小板）产生的费用按100%纳入补偿范围

（七） 鼓励使用基本药物和中医药

将新版国家基本药物和省补基本药物全部纳入新农合报销范围。在各级实行新农合信息化管理的定点医疗机构住院时使用国家基本药物、省补基本药物、新农合药品目录内的中成药、中药制剂、中药饮片，报销比例提高到100%。将针灸等治疗性中医非药物诊疗技术纳入新农合报销范围，引导应用中医药适宜技术，具体项目会同专家审定后另行发文。

（八）重大疾病补偿扩大重大疾病医疗保障范围

全面推开儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核等20类重大疾病保障工作的基础上，今年将儿童苯丙酮尿症（治疗包括低/无苯丙氨酸配方粉和低/无苯丙氨酸蛋白粉，限国产）、尿道下裂（手术治疗）、免疫规划疫苗异常反应（损害程度二级四等以上）等疾病纳入保障范围，全省23类重大疾病，新农合补偿比例达到70%，切实减轻参合重大疾病患者经济负担。重大疾病实行省内定点医院救治、按病种定（限）额付费、出院即时结报，协议化管理。

（九）单病种定额补助 

1.宗旨  实行按病种付费，旨在通过建立经济约束机制，鼓励定点医疗机构控制医疗成本，优化诊疗流程，缩短住院天数，规范医疗行为，避免过度检查、过度治疗、过度用药，有效降低医药费用。

2.病种范围  见附件2

3.补偿标准  限额内费用新农合按定额支付，参合农民按实际住院费用的自付比例支付；低于限额的，补偿金额等于实际住院费乘以同级医疗机构补偿比例；超出限额部分由定点医疗机构承担。

4.补偿医院  临县第一人民医院、临县中医院、临县第二人民医院。

5.结算办法  患者办理入院手续时先按照定额标准的自付比例预交住院费，出院时据实结算。

6.通过医疗机构等级评审后提高等级的定点医疗机构，及时到县新农合管理中心备案后按等级补偿。

7.定额管理 

（1）病人入院经确诊符合定额付费病种的，主治医生应告知病人或其家属 。

（2）凡纳入临床路径管理的单病种诊疗方案按《卫生部临床路径（2010－01版）》执行；未纳入临床路径管理的单病种诊疗方案，定点医疗机构需本着优化诊疗流程原则，科学合理制定临床路径，报县新农合管理中心，县新农合管理中心报上级主管部门，经上级主管部门审批确定后执行。

（3） 定点医疗机构必须严格执行付费规定，不得随意增加病人的医药费用负担；除病情危重外，定点医疗机构不得在二周内对同一病人因同一病种再次收入住院；定点医疗机构应将限额付费的疾病名称、收费标准、报销比例、限额标准进行公示，并做好宣传和解释工作。

（4）病人住院期间，发生与定额付费疾病密切相关的并发症时，其费用不得另行收取；同一疾病需转科治疗，在该院发生的医药费全部纳入限额结算范围；病人住院期间，发生与限额付费疾病无关的合并症需要治疗时，所发生的医药费据实结算；范围外的药品费和诊疗费，均纳入定额结算范围；

（5） 对未达到规定疗效标准，定点医疗机构因费用问题通知病人出院时，病人可以拒绝接受，所有费用纳入定额结算范围。

（6）严禁定点医疗机构及其工作人员向参合“单病种”管理对象推荐“单病种”管理标准之外的服务。参合“单病种”管理对象主动要求享受“单病种”管理标准之外的服务，应当签署单病种限额付费服务协议，因此而增加的费用由参合患者自理；严禁定点医疗机构及其工作人员以任何方式出现的诱导或者可能诱导参合患者过度医疗服务需求的言行，如医疗机构及其工作人员诱导参合患者过度医疗服务需求的，一经查实，参合患者过度医疗服务需求产生的所有费用由定点医疗机构全部承担；严禁定点医疗机构将应当实施“单病种”管理的疾病以合并症或其他理由转为“非单病种”；严禁为转嫁费用负担，将应当在住院期间实施的医学检查移至入院前进行；严禁诱导、强迫 “单病种”管理病种未愈患者提前出院；严禁定点医疗机构因实施单病种付费管理而降低服务标准、服务质量；严禁各定点医疗机构擅自增加参合患者的自付费用；严禁诱导单病种限额付费管理病种的患者在门诊购药。

（十） 将9项残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围

包括运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。按照卫生部、人力资源和社会保障部、民政部、财政部、中国残联《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发[2010]80号）规定的支付标准执行（康复项目见附件3）。

（十一）住院分娩补偿 

住院正常分娩定额补助。定点医院定额补助500元（实际费用小于500元的按实际费用补偿）；有严重产科并发症、合并症、住院剖妇产患者按住院标准补偿。产妇住院分娩费用补偿时，应首先按照公共卫生项目财政专项经费补助政策有关规定执行，其余部分再按照新农合规定补偿。

（十二）全面推进大病保险工作

使参合农民人人享有大病保障，大病保险补偿政策依据《关于印发〈山西省建立和完善城乡居民大病保险工作实施方案〉的通知》（晋发改科教发〔2013〕334号）要求执行。

 第十七条  基金的补偿范围

（一）合作医疗补偿的病种

为辖区内的常见病、多发病、地方病。

（二）用药目录

县级以上医疗机构用药目录执行《2011版山西省新型农村合作医疗药品目录》；乡镇卫生院用药目录为《国家基本药物目录》加《省补基本药物目录》；村卫生室用药目录为《国家基本用药录》。。

（三）床位费支付标准  

住院床位费每日超过20元的，按每日20元标准纳入补偿基数，每日20元以下的按实际费用纳入补偿基数计算；需隔离以及危重病人的住院床位费支付标准，按物价部门规定标准执行。

（四）补偿项目

按照《山西省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施范围目录》执行。

第十八条  将错过缴费期新生儿的住院费用随参合父亲或母亲享受当年补偿，与父亲或母亲合计一个封顶线。

第十九条  加强新农合精细化管理

（一）强化新农合基金监管

继续加强新农合基金监管，进一步完善新农合基金管理制度和措施，特别是加大对乡村两级门诊统筹和异地就医发生费用的审核力度，严格执行支付流程和标准，规范岗位设置和职责分工，建立健全内部控制制度和违规责任追究制度，确保新农合基金有效用于参合农民看病就医。要会同相关部门加强对新农合基金筹集、使用和管理的督导检查，保障新农合基金安全，对挤占、挪用、骗取、套取新农合基金的行为，要依据法律法规及时予以惩处。要加强基金收支预算管理，落实基金运行分析和风险预警制度，严格控制新农合基金结余。

（二）加强定点医疗机构服务监管要加强对定点医疗机构的管理

严格执行《定点医疗机构医药费用通报和警示告诫制度》，制定考核评价指标定期考核，并与垫付基金结算比例挂钩，严格准入退出机制。完善新农合经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制，通过谈判确定协议服务医院、服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求，签订医疗服务协议，实行协议化管理。有效发挥医疗保障对医疗服务的监管和调控作用，通过新农合制度规范医疗服务行为，有效控制医疗费用不合理增长。

（三）严格转诊转院，合理引导病人流向

进一步规范逐级转诊和双向转诊制度，合理分流病人，参合患者在县域内定点医疗机构治疗时不需转诊，但因病情需到县外定点医院就诊，由接诊医师提出建议，医院医保办负责人，分管院长审查签字后报县合医中心备案。

对基层定点医疗机构有条件、技术能够治疗，患者自行转诊转院的，报销比例降低10%。患者到省内非定点医疗机构就诊发生的医药费用不予报销。因病情确需转诊的，应及时转诊。

（四）做好长期外出人员的补偿报销工作

长期外出务工、求学、居住人员发生疾病，原则上需到居住地新农合定点医院就诊，在省外非新农合定点医疗机构就医的原则上不予以补偿，并于出院后1个月内将相关材料递交所在县级新农合经办机构，按比例报销。

第二十条  补偿时限

对在当年住院的，下年度3月20日前仍未送达补偿材料的，视为自动放弃补偿。

第二十一条  参合农民住院补偿需提供材料

（一）一般情况

1、医疗证原件、户口本原件、复印件；

2、出院证或诊断建议书；

3、医药费统一收据；

4、费用每日清单、处方。

（二）其他情况需附加以下材料

1、县外住院：转诊转院审批单；住院病历复印件；吕梁市范围内的农行卡，村委证明。

2、外伤住院：外伤住院备案表；

3、县外急诊住院：就诊医院急诊证明；

4、住院分娩：出生医学证明书原件、复印件。

第二十二条  参合农民医药费用不予支付的诊疗项目和医疗服务设施范围、支付部分费用的诊疗项目，按照《山西省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施范围目录》执行。

第七章　考核与奖惩

第二十三条　县委、政府把新农合工作作为对乡镇及有关部门年度考核的重要指标之一，对在新农合工作中做出突出贡献的单位及个人，给予奖励；对违反新农合政策的，视其情节轻重，给予党纪政纪处分，构成犯罪的，移交司法机关处理。

第二十四条　定点医疗机构有下列行为之一者，通报批评，限期整改，追回经济损失；拒不整改或整改无效的，坚决取缔其新农合定点资格，取消医师参合病人处方权。情节严重的，移交纪检监察机关处理。构成犯罪的，移交司法机关查处。

（一）对新农合管理不力，违规行为时常发生的；

（二）提供假病历、假发票等报销资料和虚增病人医药费用骗取新农合基金以及采取冒充病人或家属领款等手段，冒领参合农民报销款的；

（三）不执行新农合基本诊疗目录、药品目录和服务标准，不执行国家物价政策的；

（四）不执行诊疗技术规范和医疗文书书写规范，随意放宽入院和出院标准，过渡检查、过渡治疗、过渡用药的；

（五）医务人员不验证、不登记而诊治，为冒名就医者提供便利的；

（六）利用工作之便，搭车开药、搭车检查和串换基本用药目录药品的；

（七）不落实门诊、住院医师岗位责任制，不执行《执业医师法》等卫生法律法规的；

（八）对辖区内乡村医生监管不力，乡村医生违规违纪行为时有发生的；

（九）群众满意度低、举报投诉多、服务不规范、医德医风问题突出的；

（十）其他违反新农合管理规定的。

第二十五条　参合农民有下列行为之一的，除追回已补偿的医疗费用外，终止其当年享受新农合待遇权利。构成犯罪的，移交司法机关查处。

（一）将本人《合作医疗卡》转借给他人就诊使用骗取新农合基金的；

（二）采取做虚假发票、医疗费用清单、病历等报销资料骗取新农合基金的；

（三）在定点医疗机构开药非法倒卖的；

（四）其他违反新农合管理规定的。　

第八章  基金运行监督与指导

第二十六条  各乡镇、各成员单位要认真学习和执行新农合政策和规定，对方案实施情况要及时总结和提出建议。

第二十七条  定点银行部门要切实履行职责，确保参合农民方便及时领到新农合补偿款。

第二十八条  卫生行政部门要加强对定点医疗机构监管，确保新农合制度健康稳定发展。

第二十九条   财政部门要加强基金管理，及时拨付新农合基金，保障参合农民权益。

第九章  附   则

第三十条   本方案由临县新型农村合作医疗管理中心负责解释。

第三十一条  本方案自行文之日起施行。

附件：1.临县新农合纳入特殊病种大额门诊补偿的病种名单

2.2014年临县新农合单病种定额标准

3.国家基本医疗保障医疗康复项目