临县人民政府办公室

关于印发《临县防止因病返贫致贫动态监测和帮扶实施方案（试行）》的通知

各乡（镇）人民政府，县政府各有关单位：

《临县防止因病返贫致贫动态监测和帮扶实施方案（试行）》已经县政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

临县人民政府办公室

2022年9月5日

（此件公开发布）

临县防止因病返贫致贫动态监测和帮扶实施方案（试行）

健全防止返贫动态监测和帮扶机制是从制度上预防和解决返贫问题、巩固拓展脱贫攻坚成果的有效举措。为了持续巩固脱贫攻坚成果，强化返贫预警监测，按照省市《关于巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴的实施方案》和国家脱贫攻坚成效考核等方面反馈意见，结合我县实际，全面总结防止返贫监测和帮扶机制运行工作经验，进一步健全机制、调整政策、细化要求，制定本方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。建立健全防止返贫监测和帮扶机制，做到动态监测、主动发现、信息共享、精准帮扶。对特殊人群的医疗费用和参保情况进行常态化监测，对因病返贫致贫风险进行实时预警，及时采取基本医保、大病保险和医疗救助等针对性政策进行帮扶，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因患重特大疾病影响基本生活，防止因病返贫和发生新的贫困，为实施乡村振兴战略打下坚实基础。

二、监测对象

（一）返贫致贫人口：已经摆脱贫困状态，由于各种因素的影响，而又重新返回贫困状态的人口和原本不贫困，但是因为疾病或者灾祸变为贫困的人口。

（二）特困人员（含孤儿和事实无人抚养儿童）：国家对无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人，给予特困人员供养。

（三）低保对象：国家对共同生活的家庭成员人均收入低于当地最低生活保障标准，且符合当地最低生活保障家庭财产状况规定的家庭，给予最低生活保障。

（四）低保边缘家庭（含低收入家庭）：最低生活保障边缘家庭一般指不符合最低生活保障条件，家庭人均收入低于当地最低生活保障标准1.5倍，且财产状况符合相关规定的家庭。

（五）脱贫不稳定人口：因病支出骤增，导致年人均纯收入降低且有返贫风险的建档立卡已脱贫户。

（六）边缘易致贫人口：因大病、特殊病等，导致年人均纯收入降低且有致贫风险的非建档立卡农户。

（七）突发严重困难人口：因病支出较大或收入大幅缩减，导致基本生活出现严重困难，存在返贫致贫风险的农户。

（八）脱贫人口：原建档立卡贫困户。

（九）其他重病大病患者（含长期用药支出较大的慢病患者）：除上述特殊人群外因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的重病大病及慢病患者。

三、监测内容

各部门要加强医保帮扶政策落实和待遇享受情况监测。医保部门对监测人群参加居民医保、医疗总费用、待遇享受、医疗费用个人负担等情况进行监测。民政、乡村振兴部门要依托农村低收入人口监测平台、全国巩固脱贫攻坚成果和防返贫监测信息系统，做好因病返贫致贫风险监测。

（一）分类建立困难群体和脱贫人口基本医保参保台账，对全县建档立卡已脱贫户、特困人员和低保对象参保情况进行监测，在集中参保缴费期，定期调度通报困难群体和脱贫人口参保情况；对于未参保的困难群体和脱贫人口，医保部门要将相关信息及时提供给县乡村振兴局、民政局和各乡镇人民政府，确保各类困难群众和脱贫人口及时参保、应保尽保。

（二）对特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、突发困难户和其他脱贫人口等监测人群个人年度累计负担医疗费用超过0.6万元的，纳入医保防范因病返贫监测范围；

（三）因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，对其经基本医疗保险和大病保险支付后个人年度累计负担医疗费用超过2万元的，纳入医保防范因病致贫监测范围。

四、监测方式

县、乡、村、户联动，建立自下而上、从上到下的监测。

（一）农户自主申报。综合运用村级广播、会议宣传、印发资料、设立微信群等形式，抓好政策宣传解读，提高群众知晓度。由农户通过各种方式进行自主申报。

（二）基层干部排查。驻村工作队、农村第一书记、乡镇及村“两委”干部通过日常走访、每月常规排查、每年集中排查（至少一次）等方式，及时发现存在返贫致贫风险的农户。

（三）部门筛查预警。医保局按季度推送因病返贫致贫风险户至乡村振兴局、民政局，乡村振兴局、民政局及时向医疗保障局推送特殊人群动态调整数据，由乡村振兴局开展信息比对筛查，发现返贫致贫风险线索反馈乡村两级核实。

（四）舆情信访预警。乡村各级干部通过信访部门、传统媒体、网络媒体、自媒体等渠道，掌握收集风险预警信息；高度关注群众信访事项和基层矛盾纠纷排查化解情况，发现并核实返贫致贫风险线索。

五、帮扶办法

（一）开展医疗救助对象的集中确认工作

健全医疗救助对象动态认定核查机制，将符合条件的救助对象纳入救助范围，做好分类救助工作。乡村振兴局做好易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定人口和边缘易致贫人口）、突发严重困难户的认定，民政局做好特困、低保、低保边缘户等有医疗需求的低收入户的认定，各部门要将医疗救助对象动态认定情况及时提供给医保部门，确保将符合条件的困难对象纳入医疗救助范围。医保部门应在每季度组织集中开展医疗救助申请、核对、审批工作。

（二）规范医疗救助办理流程

医疗保障部门要充分利用参保人员就医信息数据，全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭和农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道（已认定为低保对象、特困人员的，直接获得医疗救助。），按季度对个人负担较高的就医人群建立台账，及时启动医疗救助程序，确保救助实效。

1．申请。符合医疗救助对象条件的城乡居民，由本人或共同生活的家庭成员向户籍所在地村、社区提交医疗救助申请，由村、社区初步核定申请人家庭经济状况，递交至乡镇人民政府（街道办事处）审核基本情况。

2．受理。乡镇人民政府（街道办事处）负责医疗救助申请材料的受理、调查、审核和公示工作。要通过入户调查、邻里访问、信函索证、群众评议、信息核查等方式对申请人的收入状况、财产状况以及其他证明材料等进行调查核实；通过纳税记录、社会保险缴纳、不动产登记、市场主体登记、住房公积金缴纳、车船登记，以及银行存款、商业保险、证券、互联网金融资产、家庭用水、用电、燃气、通讯等日常生活费用支出，以及是否存在高收费学校就读（含入托、出国留学）、出国旅游等情况，对家庭经济状况进行辅助评估后填写《城乡医疗救助对象申请审批表》（见附件1），提出审核意见，报送县级医疗保障部门。

3．审核。医疗保障部门根据乡镇人民政府（街道办事处）审核意见对符合条件的医疗救助对象进行审核，并对医疗救助对象发生的医疗费用，按规定给予医疗救助。

（三）及时启动医疗救助保障措施

医保、民政、财政、乡村振兴、税务等部门要按照《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》（晋医保发〔2021〕17号）文件要求，加强工作衔接，进一步完善困难群体动态调整信息共享机制，确保纳入资助参保范围且核准身份信息的困难群体应保尽保。

医保部门按月将《医保部门防范因病返贫致贫监测预警反馈清单》（见附件2）提供给民政局、卫健局、乡村振兴局。民政局、乡村振兴局按照有关规定，在规定时间内将符合监测、救助条件的人员纳入相应的保障范围。各部门在人员信息调整后5个工作日内，将《困难人口动态调整名单》（见附件3）及时提供给财政局和医保局。困难人口动态调整后，自民政局、乡村振兴局提供名单之日起按规定享受医保帮扶政策，其中如因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，本次住院按照其重新认定的救助对象身份类别，给予相应救助。退出困难群体自民政局、乡村振兴局提供名单之日起，不再享受医保帮扶政策。卫健局要强化医疗机构行业管理，组织指导做好分类救治。基层医疗卫生机构要对纳入监测范围人员患病情况进行动态监测。

1．资助参保政策

2022－2025年，易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定人口和边缘易致贫人口，不含已纳入低保、特困供养范围人员，下同），参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分按每人每年280元的标准定额资助；返贫致贫人口按个人缴费标准90％的比例给与定额资助。自2022年起，特困人员给予全额资助，低保对象按个人缴费标准80％的比例给予定额资助（低于280元按280元资助）。资助参保所需资金由医疗救助基金负担。

对资助参保对象资助比例或金额，每年会根据上级文件精神实施动态调整，不断完善资助参保政策。

2．住院救助

（1）特困人员目录内个人自付医院医疗费用由医疗救助给予保障。返贫致贫人口目录内个人自付住院医疗费用，按70％给予医疗救助。省内住院单次目录内费用综合支付比例达不到90％的，救助到90％。低保对象目录内个人自付住院医疗费用，按70％的比例给予医疗救助，年度最高救助限额6万。

城乡低保对象、返贫致贫人口等重点救助对象在市域内定点医疗机构发生的住院费用，经基本医疗保险、大病保险、常规住院医疗救助支付后政策范围内个人自负的医疗费用仍有困难的，给予倾斜救助。在一个自然年度内，个人自付部分累计超过上年度我县农村居民人均可支配收入50％的部分，由医疗救助资金再按照70％的比例给予救助，年度（共计）限额6万元。

（2）对确定为易返贫致贫人口和突发严重困难户发生的住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险，常规住院报销后个人自付（含三目录外的医疗费用）的医疗费用仍有困难的，给予医疗救助。在一个自然年度内，个人自付住院医疗费用累计超过上年度全省居民人均可支配收入10％的部分，由医疗救助资金按照70％的比例给予救助，年度最高救助限额6万元。

（3）低保边缘家庭成员（不含由乡村振兴局认定的监测户）起付标准为全省上年居民人均可支配收入的10％，按60％的比例给予医疗救助，年度最高救助限额为４万元。

（4）对脱贫人口中因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，对其经基本医保、大病保险和商业保险等报销后，扣除社会互助帮困等因素，个人自付住院医疗费用超过2万元时，参照易返贫致贫人口执行救助。

（5）对不符合低保、特困条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，对其经基本医保、大病保险和商业保险等报销后，扣除社会互助帮困等因素，个人自付住院医疗费用超过3万元时，参照易返贫致贫人口执行救助。

3．门诊救助

自2022年1月1日起，纳入全省统一的门诊慢性病病种保障范围的特困人员、低保对象和返贫致贫人口，门诊政策范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按60％、低保对象和返贫致贫人口按30％的比例给予救助。住院管理的按次实施医疗救助，限额管理的年底一次性救助。门诊和住院救助共用年度救助限额。符合享受门诊特药保障政策的特困人员、低保对象和返贫致贫人口，特药保障范围内经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按20％，低保对象和返贫致贫人口按10％的比例救助。

六、工作要求

（一）加强贫困边缘易致贫人口医保防贫减贫工作。医疗保障部门要充分运用大排查成果，会同乡村振兴部门组织开展低收入家庭、易返贫致贫人口和突发严重困难户申请医疗救助工作，将符合医疗救助条件的边缘易致贫人口纳入医疗救助对象进行管理。因病个人自付医疗费用达到医疗救助标准的按程序申报并给予救助，防止边缘易致贫人口因病致贫因病返贫。

（二）加强重大疾病患者医疗费用负担监测。村“两委”要充分发挥村级医务人员作用，准确、及时掌握辖区内重病患者就医情况，重点监测经基本医保、大病保险保障后个人自付医疗费用过高人员，及时告知医疗救助政策，认真做好医疗救助申报、审批工作，对符合救助条件的开展医疗救助，缓解因治疗重大疾病致贫的风险。

医保部门对经基本医保、大病保险、医疗救助保障后，生活仍然比较困难的，应及时报告县人民政府，并将人员信息推送乡村振兴部门，通过综合保障兜底施策，有效防止因病返贫因病致贫。

本方案自印发之日起施行，涉及医疗救助政策内容从2022年1月起执行。

附件：1．临县城乡居民医疗救助审批表

      2．临县医保部门防范因病返贫致贫监测预警反馈清单

      3．困难人口动态调整名单

政策解读链接：【图解】临县医疗保障局对关于印发《临县防止因病返贫致贫动态监测和帮扶实施方案（试行）》的通知的解读

政策咨询：临县医疗保障局待遇保障股   4455559